申

请

单

位名称(盖章)施

工

单

位名称(盖章)

负责人电话负责人电话

联系人电话联系人电话

广告类型广告尺寸、面积及内容

建设位置

总投资施工日期拆除限期

市

建

设

局交

警

部

门其

它

部

门

规

划

审

批

处

意

见经办：审核：年月日

局

领

导

审

批

意

见年月日

签发许可证字第号

领发日期200年月日有效期至200年月日止

备注1、凡申请户外广告都应附本单位(或个人)按期无偿拆除及安全保证书一份、营业执照复印件一份、产权证明复印件或产权人同意设置的书面材料一份、彩色效果图(含原图)各一份及设置地段地理位置图一份。

2、该表适用建筑门面装潢、户外广告的审批。