编号：

年月

建设户外广告设施申请表

建设项目：

建设单位：

经办人员：

联系电话：

联系地址：

宿迁市城市管理局印制

申请日期：

建设单位负责人

联系人电话

设施名称设施地址

设计单位设计图号

提交申请材料明细

现场勘察意见：

1、规格要求：长米×高米×厚米;

2、材质要求：

;

3、定位要求：;

4、亮化要求：;

5、市容要求：设置美观，与周围环境相协调;

6、安全要求：设置牢固，如因安全原因造成人身事故和倒塌由设置方负责;

7、设置时间：年月日至年月日;

勘察人：

初

步

审

查

部

门

意

见

年月日

市城管局会审意见

年月日

市领导审批意见

年月日