办文编号：

申请单位

(加盖公章)联系人

联系电话

广告物类型

及数量

广告物规格长m宽m柱高m总高度m

广告内容

设置地点区路号

设置期限年月日起至年月日

现场勘验意见

城管办意见

街道领导

意见

申请承诺:广告内容及提交的所有材料的原件或复印件全部真实，并按上述备注要求设置,如有任何虚假，审批机关可终止审理。如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担。设置的广告若遇到城市规划道路及市政设施建设或其它政府政策性的规定需拆除的,申请设置单位无条件服从支持配合。

申请人(负责人)签名:单位名称(盖章)年月日

设置地点实景图

设置地点实景图粘贴处

户外广告电脑效果图

户外广告电脑效果图粘贴处

申请人承诺：本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件全部真实，如有任何虚假，审批机关可终止审理。如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担。

申请人(负责人)签名：单位名称(盖章)

年月日