申请登记号：龙()广申登(20)第()号

申请时间申请单位或个人(盖章)

申请单位或个人地址负责人联系电话

设置地点申请设置年限

载体产权单位名称法人代表电话

载体产权单位地址

载体产权证明

载体使用人单位名称地址电话

载体使用人单位法人代表载体使用权证明

载体使用权取得方式拍卖招标协议自有其他

载体类别

设置位置

设置形式类型

数量外表尺寸图(可另附件)

具体点位示意图(可另附件)

附

件1、申请书

2、载体所有权证明(原件或与原件核对无误的复印件)

3、载体使用权证明(原件或与原件核对无误的复印件)

4、载体位置关系图(户外广告详细规划设置图)

5、户外广告设施设计图及效果图

6、户外广告设施制作说明及安全维护保障措施

7、法律法规规定的其他文件

龙泉驿区城市管理局制