申请人

(单位加盖公章)

地址

负责人联系人电话

制作单位联系人电话

广告内容摘要

申请设置期限年月日起至年月日止

设

计

方

案广告形式版面下沿离地高度米

版面规格

(长×宽×高)

结构及装饰

用料、照明

设计单位

广告设置

地点及朝向

道路

占用费

计算

经办人：财务审核

意见

审核人：

市户外

广告联

审办审

查意见

市联审办

领导

意见

备注1、广告形式分为：广告牌、店面招牌、灯箱、电子显示牌(屏)、霓虹灯、路牌、

公益广告、宣传栏、站牌、指示牌、实物造型等。

2、延长设置期限应重新报批。

3、户外广告设置应符合安全要求，并定期维护，确保广告牌牌面整洁和安全牢固，

否则申请人应承担由此而产生的一切法律责任。

泉州市市政公用事业管理局制