申请参保单位基本情况

单位代码

单位名称

（盖章）

在职人数

退休人数

人

合计人数

人

单位联系人

联系电话

单位职工持卡情况

单位职工已持卡人数

人

单位职工无卡人数

人

制卡数量

张

领卡时间

年月日

受理情况

业务科室

经核实，该单位符合参加基本医疗保险相关规定，同意办理医疗保险参保手续，参保登记时间为年月，医疗保险申报缴费时间为年月日前。

经办人（签章）

年月日

说明

1、新参保的用人单位，参保登记时间和缴纳医疗保险费时间按照办理参保手续的时间确定，办理参保手续的次月为单位参保时间和到当地地税部门申报缴纳医疗保险费时间。

2、单位分立应及时办理接续参保手续，并于办理接续参保手续的次月15日前到当地地税部门申报缴纳医疗保险费。参保人员未办理劳动保障卡的，由单位帮助及时办理，否则在领取劳动保障卡之前发生的医疗费用由单位或个人承担。

3、自足额缴纳医疗保险费的次月起，享受医疗保险待遇。

4、此表一式二份，用人单位与经办机构各执一份。