生育保险待遇申领单

姓名(女方)本人婚姻情况□初婚□再婚

联系地址邮政编码

户籍地址联系电话

现工作单位名称单位电话

现工作单位地址

本次怀孕结果□流产□分娩:___男___女;姓名：

代申领人姓名代申领人身份证号

姓名(男方)本人婚姻情况□初婚□再婚

联系地址邮政编码

户籍地址联系电话

现工作单位名称单位电话

现工作单位地址

双方本次婚姻前的

生育情况男方：□0个□1个□2个□2个以上：___男___女

女方：□0个□1个□2个□2个以上：___男___女

双方本次婚姻后的生育情况(不包括这次分娩)______年___月___日生育___个孩子;□男□女

姓名：________

申领确认以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。

申领人签名：申领日期：年月日

填写人：填写日期：年月日

附件资料：_______张

只需按照自身的实际情况写就好了，北忘了带上相关的资料证件