患者__________，年龄______岁，因患下列宫颈病变拟行微波治疗。

①宫颈糜烂（Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度单纯型颗粒型乳突型）

②宫颈息肉③宫颈肥大④宫颈腺囊肿

⑤宫颈管炎⑥宫颈陈旧性裂伤⑦宫颈子宫内膜异位症

⑧宫颈上皮内瘤变（CINⅠ级Ⅱ级）

xx医院妇产科将如实告知患者及家属以下情况，如同意行微波治疗请签字。

一、微波治疗适应症：慢性宫颈炎（宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈腺囊肿、宫颈管炎）；宫颈子宫内膜异位症；轻、中度宫颈上皮内瘤变（CINⅠⅡ级）。

二、微波治疗适宜期：月经干净后3-7天内。

三、物理疗法术后均有阴道分泌物增多，甚至有大量水样排液，在术后1-2周脱痂时可有少许出血。术后1-2次月经可能出现经期延长，经量增多。出血量多时，需防治感染及大出血。

四、术后避免重体力活动及寒冷刺激，适当休息。在创面尚未完全愈合期间（4-8周）禁盆浴、性生活和阴道冲洗。

五、治疗3个月后复查。少数患者微波治疗后有引起术后出血、宫颈管狭窄、不孕、感染的可能。重度宫颈糜烂及宫颈管炎一次治疗未愈者，需要二次治疗。

六、宫颈病变经微波治愈后，不排除再次复发可能。

患者签字：____________医生签字：____________

辅检情况：①血常规：

②白带常规：WBC（）T（）F（）

③宫颈刮片细胞学：（）级

200年月日

温馨提示：①术后均有阴道分泌物增多，甚至有大量水样排液，在术后1-2周脱痂时可有少许出血，此为正常现象。若出血量增多，超过月经量，需来院随诊。②在创面尚未完全愈合期间（4-8周）禁盆浴、性生活和阴道冲洗。③术后避免重体力活动及寒冷刺激，适当休息。④3个月后复查。若有不适请随诊。⑤xx医院妇产科咨询电话：xxxxxxx

注：科室前段时间一个病人微波治疗后出血时间稍长，为此与主任纠纷2个多月，故此主任特意命我为科室拟定微波手术同意书。不知道别的地方有无微波手术同意书，欠缺之处请大家指教。