动能力鉴定委员会：伤(患)者：身份证号码：受伤部位：个人社保号：现申请做：所在单位：鉴定。申请人签名： (或单位盖章)年月日第二联申请性别：年龄：受伤时间：工伤认定书编号：申请须知： 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□印件一份;□ 2、工伤认定书原件及复印件 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□ 4、与工伤有关所有原始病历资料;□件份及复印件二份;□ 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原 6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病(非因工受伤)劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;□劳动能力鉴定结论送达方式选择单位名称：邮寄送达邮寄地址：被鉴定人：邮寄地址：注意事项：注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论已送达。申请人签名：单位盖章：注意篇四：伤(患)者：性别：年龄：身份证号码：受伤时间：受伤部位：工伤认定书编号：个人社保号：所在单位：现申请做：鉴定。申请人签名： (或单位盖章)年月日
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首先应写明申请人和被申请人的姓名或名称，通讯地址等基本信息，其次写明请求事项以及所依据的事实与理由，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。最后写明申请日期，附上相关证据材料。
工伤伤残鉴定申请书 申请人: 法定代表人： 地址： 请求事项：请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。 事实与理由： 王某某系申请人公司的职工，在生产岗位工作。XXXX年XX月XX日上班时间，王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王某某进行治疗。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托广东XX司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王某某在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。 据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王某某的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。 此致 市XX区劳动争议仲裁委员会 申请人： 年月日
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