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首先应写明申请人和被申请人的姓名或名称，通讯地址等基本信息，其次写明请求事项以及所依据的事实与理由，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。最后写明申请日期，附上相关证据材料。
行政复议申请书 申请人：，××××年××月××日出生，性别：，住址：，联系方式：。（申请人为法人或者其他组织的，须写明法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人或者负责人及其职务和联系方式等） 委托代理人：，性别：，工作单位：，职业：，联系方式：。 被申请人：，地址：，法定代表人：，职务：。 行政复议请求：。 事实和理由： 此致（行政复议机关） 申请人：（签字或者盖章）
填表说明 1,用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚. 2,申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章. 3,事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别. 4,伤害部位一栏按伤害部位分类表填写(见附表一). 5,首次诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写(附病历). 6,职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不填. 7,事故类别按事故分类表(见附表二)填写. 8,受伤害经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.有现场目击证人的,由目击证人出具证人证言,并附上证人的身份证复印件和联系电话。
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