许可人：_________（下称甲方）
被许可人：_________（以下称乙方）
经甲方和乙方协商，达成协议如下：
1．甲方许可乙方自________年____月____日至________年____月____日在_________商品上使用甲方注册的第_________号_________商标。
2．乙方应付给甲方许可使用报酬_________元，支付办法为_________。
3．甲方可以不得于________年____月____日至________年____月____日内在_________地区使用或许可第三者使用上述注册商标。
4．甲方保证_________。
5．乙方保证_________。
6．本合同一式_________份，副本送_________县（市、区）工商行政管理局存查。
甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________
负责人（签字）：_________ 负责人（签字）：_________
________年____月____日 ________年____月____日
签订地点：_________ 签订地点：_________
