工伤劳动仲裁申请书范本

申请人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址，身份证号码，电话号码。

被申请人：单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址，电话号码。

请求事项：请求被申请人支付医疗费XX元，住院伙食补助费XX元，护理费XX元请求被申请人支付停工留薪期间工资XX元请求被申请人支付一次性伤残补助金XX元；一次性工伤医疗补助金XX元；一次性伤残就业补助金XX元；

事实和理由：（写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据）申请人自年月日起在被申请人XX公司处工作，并签订劳动合同。年月日在工作过程中发生｀｀｀｀｀｀工伤事故（简要介绍），自X月X日至X月X日在医院住院治疗X天，共花费医疗费xx元。经XX人力资源和社会保障局认定为工伤。经XX劳动鉴定委员会鉴定为X级伤残，停工留薪期间为X月，为维护申请人合法权益，特诉诸贵委，望裁如所请。

此致

XXXX仲裁委员会

申请人：（签名或盖章）XXXX年XX月XX日

附：1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

工伤仲裁申请书怎么写呢

员工因为工伤赔偿问题和单位出现纠纷，员工申请劳动仲裁需要填写申请书，申请书一般需要填写员工本人的基本情况和单位的情况。包括员工姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，工作单位名称、地址和法人及主要负责人的姓名等。同时还需要写明申请劳动仲裁的理由原因。最后是掌握的证据有哪些，证据来源的说说明等。

《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十八条申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人人数提交副本。仲裁申请书应当载明下列事项：（一）劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；（二）仲裁请求和所根据的事实、理由；（三）证据和证据来源、证人姓名和住所。书写仲裁申请确有困难的，可以口头申请，由劳动争议仲裁委员会记入笔录，并告知对方当事人。