工伤赔偿申请表申请表

:XX，男，汉族，出生于X，X，198X，

身份证号码：

地址：

通讯方式：

代理人；20。XX律师事务所律师

电话

被告：（劳务派遣单位）

法定代表人：XX职务：总经理

地址：

通讯方式：

被告：XX建工公司。，有限公司（用人单位）

法定代表人：XX职位：总经理

地址：

电话

申请项目：

1。请求裁定被告向原告支付九级伤残赔偿金共计52362元。

2。要求被告支付今后不可避免的后续治疗费用7000元（经司法鉴定确认）

3。请求被告支付2520元工伤住院治疗期间的伙食补助费。（3）请求被告自2008年2月26日起缴纳原告社会保险费（包括基本养老保险费、基本医疗保险费、工伤保险费、失业保险费）。被告因未与劳动者签订书面劳动合同，应支付劳动者月薪的两倍，即11月份赔偿总额为2.2万元。被告应向原告支付经济补偿金5000元（劳动合同终止时，劳动者每满一年支付一个月工资，不足六个月支付半个月工资）。

6。请求被告支付原告2009年2月至2009年11月的加班费24000元。事实及理由：

2008年2月，XX向XX建筑劳务有限公司申请电焊工，月基本工资2000元。公司承诺一个月内与他签订书面劳动合同，入职后，公司以各种借口拖延了劳动合同的签订，也没有为员工购买基本社保。2009年3月，XX被XX建筑劳务有限公司派遣到XX建筑工程有限公司工程现场工作，2009年11月14日，从约4米高处坠落，左脚受伤。他被送到成都市第一骨科医院，诊断为“左脚跟骨粉碎性骨折”。后来，他被劳动和社会保障行政部门认定为工伤。2010年6月8日，被成都市劳动部门伤害，机动能力鉴定委员会（中劳监字[2010]2457号）评定为工伤伤残9级。2010年5月3日，经四川省西南司法鉴定中心确认，“被鉴定人XX的后续医疗费用仍需7000元”。根据以下法律法规，被告应承担相应的法律责任：

1。根据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条的规定和《四川省人民政府关于贯彻实施工伤保险条例的意见》，被告每月应向原告支付工伤伤残津贴（含一次性伤残津贴和8份个人工资）52362元，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金（16个月）。根据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位未与劳动者签订书面合同的，应当自下一个月起向劳动者支付其工资标准的两倍自入职之日起一个月内，根据法律规定，原告应获得22000元的赔偿金（即11月份的工资补偿金）。根据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条、第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿，即每满一年支付劳动者一个月的工资，不足六个月支付劳动者半个月的工资，投诉人应当承担赔偿责任得到两个半月的赔偿金。总赔偿金是5000元。

为维护法律尊严，保护劳动者合法权益，恳请仲裁委员会依法支持原告的诉讼请求。

诚恳

劳动仲裁委员会

上诉人：

日期

附件：

1，劳动争议仲裁申请书

2，证据清单