各镇人民政府、虞山林场，江苏省常熟经济开发区、江苏省常熟东南经济开发区（外向型农业综合开发区），江苏常熟招商城，市政府各部门（直属单位）：

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）的有关精神，为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，不断增强医疗保险基金稳健运行的能力，确保医疗保险制度可持续发展，以更好地保障参保人员的基本医疗需求，结合本市实际，经市政府第35次常务会议研究，决定对《常熟市城镇职工基本医疗保险管理办法》（常政发[2004]59号）等文件的有关内容调整如下：

一、调整参保人员个人帐户的计入比例。

1、在职参保职工个人帐户资金计入办法为：

（1）35周岁以下（含35周岁）按本人上年缴费工资基数的3.0%计入；

（2）36至45周岁（含45周岁）按本人上年缴费工资基数的3.8%计入；

（3）46周岁以上按本人上年缴费工资基数的4.6%计入。

2、退休人员个人帐户资金计入方法为：

（1）机关事业单位退休人员按本人上年养老金总额的5.5%计入；

（2）企业退休人员按本人上年养老金总额的7.5%计入。

企业退休劳动模范在此基础上另行增加，其中：国家级劳模增加400元，省级劳模增加300元，苏州市级劳模增加200元。

（3）退休人员个人帐户当年度计入金额低于500元的，按500元计入。

二、调整参保人员住院起付标准。

参保人员年度内首次住院的起付标准：一级医疗机构在职职工400元，退休人员200元；二级医疗机构在职职工600元，退休人员300元；三级医疗机构在职职工1000元，退休人员500元；当年第二次住院的起付标准为首次起付标准的50%；当年第三次以及第三次以上住院的起付标准统一为在职职工150元，退休人员100元。

三、提高参保人员年度累计住院医疗费用封顶线。

参保人员年度累计住院医疗费用封顶线为5万元，超过5万元封顶线以上的医疗费用，由互助医疗保险基金或公务员医疗补助经费按原规定给予补助。

四、调整住院医疗费用分段及分段自负比例

每次住院超过起付标准，在住院封顶线以内的医疗费用，由统筹基金和个人分段按比例支付。在职职工个人分段负担比例为：10000元以内（含10000元），个人自负16%；10000元以上到30000元部分（含30000元），个人自负12%；30000元以上至50000元部分（含50000元），个人自负8%，退休人员按上述自负比例减半执行。

五、调整互助医疗保险政策

（1）互助医疗保险基金征收标准为每人每月5元。在职职工由用人单位按月代扣代缴；退休人员中养老待遇由市养老保险经办机构社会化发放的，由市养老保险经办机构每月代扣代缴；其他退休人员由用人单位每月代扣代缴。

（2）从基金上年结余中划拨30%的资金进入医疗救助经费。

（3）参加互助医疗保险的人员年度内符合基本医疗保险结付范围住院医疗费用超过5万元以上的部分，由互助医疗保险基金按原规定给予补助。

六、调整特殊检查、特殊医疗项目医疗保险基金结付方式。

调整《常熟市城镇职工基本医疗保险特殊医疗、特殊检查管理暂行办法》（常劳社医[2004]11号）规定的特殊检查、特殊医疗项目医疗保险基金结付方式。由原不论门诊或住院所发生的特检、特疗项目医疗费用先由个人承担自理部分后直接由基本医疗保险统筹基金结付的方式改为先由个人承担自理部分后分别按基本医疗保险门诊、住院医疗费用支付规定进行结付。

七、降低部分特检、特疗项目自费比例

（1）恶性肿瘤放疗、数字显影血管造影（D.S.A）、电子彩色内窥镜的个人自费比例由20%降低至10%；

（2）置放体内的人工器官（如心脏起搏器、血管内支架、心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工关节）等材料，实行项目最高限额，在限额标准内，用合资的个人自费比例由20%降低至10%；用进口的个人自费比例由40%降低至30%；

八、调整公务员医疗补助有关政策。

（1）调整公务员个人帐户计入比例。

35周岁以下（含35周岁）按本人上年缴费工资基数的0.6%计入；

36至45周岁（含45周岁）按本人上年缴费工资基数的0.8%计入；

46周岁以上按本人上年缴费工资基数的1.0%计入；

退休人员按本人上年养老金总额的1.5%计入。

（2）实施医疗救助。

对享受国家公务员医疗补助的人员中，每年1月1日至12月31日结算的符合医疗保险规定的自负医疗费用超过10000元（含10000元）的人员给予补助（自负医疗费用中不包括发生的超出基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准的自费医疗费用以及使用特殊治疗、特殊检查、控制特需药品时部分应由个人承担的自费医疗费用）。

医疗救助资金由公务员医疗补助共济基金解决。医疗救助的标准由市劳动保障会同财政等部门在每年年初，根据上年医疗补助共济基金结余和参保人员个人自负情况综合确定。

参保人员当年个人自负医疗费用在10000至20000元的，由医疗救助资金给予2000元至5000元的救助；超过20000元（含20000元）的，由医疗救助资金给予5000元至10000元的救助。

九、本通知由市劳动和社会保障局负责解释。

十、本通知从2005年7月1日起执行。

常熟市人民政府二〇〇五年六月二十九日