申请人：

地址：

被申请人：

申请复议事项：

请求对xx市劳动和社会保障局xxx工认字【XXXX】第xxx号工伤认定决定通知书进行复议，撤销对xxxx的工伤认定。

申请复议的事实与理由：

1、《工伤保险条例》第十七条规定：“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级劳动保障行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级劳动保障行政部门办理。”

2、做出的工伤鉴定是错误的

首先xxx受伤时间不是在申请人的工作期间。

其次xxxx平受伤的地点不在工作当中或上班途中。据xx己称其受伤是在家里受伤。

基于以上，区劳动和社会保障局不具有对xx进行工伤认定的管辖权，被申请人的受伤不是工伤，请求贵局依法撤销区劳动和社会保障局对xx工伤的认定。

此致

申请人：

某年某月某日

工伤认定申请表是工伤职工在向劳动部门申请工伤认定时需提供的申请材料。工伤认定申请表样式基本统一，由劳动和社会保障部制定。出自《工伤保险条例》的规定。

一般来说，如果要撤回工伤认定申请书，是因为认为自己不符合工伤认定或者是提交错了工伤认定的区域管辖。针对于这种情况，向申请的社保局进行撤销申请，然后再向有资质进行审核，工伤认定的社保局进行申请工伤认定。