(劳动能力鉴定经办机构简称)（工伤）劳鉴通字〔20〕号

（鉴定申请人）：

（鉴定申请人）于年月日申请的（被鉴定人姓名及其申请事项），经审核，所有申请材料已齐备，现定于年月日在（鉴定地点）对被鉴定人进行（鉴定事项）鉴定（确认），请申请人、被鉴定人和用人单位代表按规定时间、地点准时到场。

工伤职工在90日内两次不按指定时间、地点参加劳动能力鉴定（确认）的，视为不接受劳动能力鉴定，将停止享受工伤保险待遇。

（盖章）

年月日

送：（鉴定申请人、用人单位、被鉴定人、经办机构各一份，存档一份）

（劳动能力鉴定经办机构）20年月日印发