(劳动能力鉴定经办机构简称)(工伤)劳鉴通字〔20〕号
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(鉴定申请人):
(鉴定申请人)于年月日申请的(被鉴定人姓名及其申请事项),经审核,所有申请材料已齐备,现定于年月日在(鉴定地点)对被鉴定人进行(鉴定事项)鉴定(确认),请申请人、被鉴定人和用人单位代表按规定时间、地点准时到场。
工伤职工在90日内两次不按指定时间、地点参加劳动能力鉴定(确认)的,视为不接受劳动能力鉴定,将停止享受工伤保险待遇。
(盖章)
年月日
送:(鉴定申请人、用人单位、被鉴定人、经办机构各一份,存档一份)
(劳动能力鉴定经办机构)20年月日印发