姓名：性别：年龄：参保号：

身份证号：

参保单位/村(居)委：

参加城镇职工医保在职退休领失业保险金人员其他公务员

参加居民医保：

户口所在地：

异地通讯地址：

异地就医类别异地安置长期异地居住常驻异地工作

定点医院

定点医院盖章：

医院等级：

联系电话：

邮编：定点医院盖章：

医院等级：

联系电话：

邮编：定点医院盖章：

医院等级：

联系电话：

邮编：

参保单位意见：

盖章

联系电话：

年月日当地社会(医疗)保险经办机构审核意见：

盖章

联系电话：

年月日

盖章

年月日

注：

1、当地已建立基本医疗保险管理的必须选择基本医疗保险定点医院，并由当地社会(医疗)保险经办机构审核盖章。

2、当地没有建立基本医疗保险的地区必须选择镇级以上公立医院。

3、参保人员出院三个月内报销医疗费时，须凭住院费用明细清单、发票、出院证明、参保人就医凭证等相关资料到参保所在区社保机构办理医疗费报销手续。

4、此表一式三份，参保人、参保单位、社保经办机构各留一份。

通过上文的详细内容，我们知道了什么是异地就医。当劳动者出现一些疾病，需要办理异地就医时，就要写医保异地就医申请书。而医保，其实是国家强制性要求用人单位为劳动者购买的报销，劳动者购买医保后，就可以在生病住院后享受国家报销补贴了，作为劳动者，要知道怎么维护自身权益。