申请人：＊＊，性别、民族、出生年月日，身份证上的地址、身份证号。

被申请人：公司名称

法人代表：＊＊

联系电话：＊＊＊＊＊＊（公司办公室负责与你协商人的电话）

案由：劳动争议纠纷

仲裁请求：

分成几大项，将你要求公司支付的赔偿一项项列出来，比如：

1、先要解除劳动关系；

2、一次性伤残补助金；

3、一次性就业补助金；

4、一次性医疗补助金；

5、工伤期间的待遇；

6、垫付的医疗费等等，基本上就是这些。

事实与理由：

（如实陈述从什么时间应聘到公司，什么时间发生工伤事故，怎么发生的，什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等

最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致，为此，根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，希望能依法裁决。

此致

＊＊县劳动人事争议仲裁委员会

申请人：＊＊

申请日期

一、职工工伤赔偿标准

1、造成一般伤害（未达到残疾）的赔偿

医疗费、伤者住院期间的伙食补助费、生活护理费、工伤期间的工资、交通食宿费。

2、造成伤残的赔偿

医疗费、伤者住院期间的伙食补助费、生活护理费、工伤期间的工资、交通食宿费、辅助器具费、一次性伤残补助金、伤残津贴、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金。

3、造成死亡的赔偿

丧葬补助金、一次性伤亡补助金、供养亲属抚恤金。

4、职工下落不明的情况

职工外出或抢险救灾中下落不明的赔偿项目，要分不同情况而定。职工没有被宣告死亡的，其直系亲属可以获得的赔偿项目有：供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金的50％（生活有困难的）；职工被宣告死亡的，其直系亲属可以获得的赔偿项目有：丧葬费、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金。

二、工伤保险

工伤保险是社会保险制度中的重要组成部分，是指国家和社会为劳动者在生产经营活动中遭受意外伤害、患职业病，以及因这两种情况造成的死亡、劳动者暂时或永久丧失劳动能力时，给予劳动者及其亲属必要的医疗救治、生活保障、经济补偿、医疗康复、社会康复和职业康复等物质帮助的一种社会保障制度。

职工在发生工伤后，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当依法进行劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定，及劳动能力鉴定。其中劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。生活自理障碍分为三个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。工伤职工应依照劳动能力鉴定部门出具的伤残鉴定，享受不同等级的工伤待遇。

根据国务院颁布的《工伤保险条例》中针对工伤保险费缴纳规定，用人单位缴纳工伤保险费的数额应为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积，职工个人不缴纳。以北京市工伤保险缴费比例为例：企业每月按照其缴费总基数的0．2％－2％缴纳，职工个人不缴纳。