单位工伤编号：申请日期：年月日

个人工伤编号

单位名称

姓名

性别

出生年月

事故发生时间

工伤死亡时间

工伤认定时间

工伤类别

生产事故□突发疾病□旧伤复发□康复治疗□交通事故□

意外事故□失踪□履行职责□其他工伤（）□

职业病中毒□职业病尘肺□其他职业病（）□

供养亲属姓名

出生年月

性别

与职工关系

是否孤身

户口所在地

供养时间

开户名

银行帐号

开户银行

工亡前12个月缴费基数

年月至年月的月缴费基数

年月至年月的月缴费基数

核定

基数

申报发票（张）

申报费用总金额（元）

单位意见

（盖章）

经办人：年月日

经办机构

意见

工伤保险缴费情况：已缴□欠费□

（盖章）

经办人：年月日

备注

注：本表一式二份，用人单位、经办机构各存一份。