人民检察院、人民法院共同赔偿决定书（供人民检察院办理共同赔偿案件时用）

（）检法赔字第号

赔偿请求人（姓名或名称、住址或所在地等基本情况）。

赔偿请求人（姓名或名称）于年月日以（申请共同赔偿案由）为由，向本院和人民法院（申请共同赔偿的具体要求）。

经本院和人民法院查明：（叙述应予赔偿或者不予赔偿的事实，以及认定的证据）。

本院和人民法院认为，（决定赔偿或者不予赔偿的理由）。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第条之规定，决定如下：

［写明决定结果。分两种情况：

第一，决定赔偿的，表述为：

赔偿（赔偿请求人姓或名称职赔偿方式及赔偿数额）

第二，决定不予赔偿的，表述为：

对（赔偿请求人姓名或名称）的申请不予赔偿。］

如对本决定有异议，可在收到本决定之日起三十日内向人民法院赔偿委员人申请作出赔偿决定。

人民检察院人民法院

（印章）（印章）

年月日

人民检察院国家赔偿决定书范本

人民法院

国家赔偿决定书

（作出国家赔偿决定用）

（）法赔字第号

赔偿请求人：……（写明姓名或名称等基本情况）。

（赔偿请求人姓名或名称）于年月日以……（申请国家赔偿的案由）为由，向本院申请国家赔偿。……（人民法院依法审查的情况）。本案现已审查终结。

……（赔偿请求人申请事项及理由，人民法院听取赔偿请求人意见的，写明听取意见内容）。

经审查查明，……（人民法院认定的证据和查明的事实）。

……（如果与赔偿请求人达成协议的，写明协商事实和协议内容）。

本院认为，……（决定赔偿与否的理由或者认为协商协议内容合法有效）。依照……（法律及司法解释条文）的规定，决定如下：

（第一种情况，人民法院决定予以赔偿）

……（赔偿的方式及赔偿数额）。

（第二种情况，人民法院决定不予以赔偿）

驳回（赔偿请求人姓名或名称）关于……（申请事项）的国家赔偿申请。

（第三种情况，人民法院决定部分赔偿的）

一、……（赔偿的方式及赔偿数额）；

二、驳回（赔偿请求人姓名或名称）关于……（申请事项）的国家赔偿申请。

如不服本决定，可在本决定书送达之日起三十日内向人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定。

年月日

（院印）