原告：×××人民检察院(本院)

所在地址：(本院院址)

代表人：(姓名)职务：(本院检察员)

被告人：(如果属自然人，写明姓名，性别，出生年月日或年龄，民族，籍贯，职业或工作单位及职务，住址。如果属单位、法人，写明单位名称，法定代表人，所在地址。)

诉讼请求

事实与理由

证据情况

(包括证据名称、来源、证人姓名、住址)

此致

×××人民法院

附：本诉状副本份

起诉人(本院名称)

年月日

注：本文书是依照刑事诉讼法第七十七条第二款之规定，人民检察院向人民法院提起刑事附带民事诉讼时使用。

制作份数：一般6份，每增加一名被告及辩护人增加2份，有关单位1份

送达范围：人民法院2份，被告、辩护人各1份，有关单位1份

归卷：检察卷1份，检察内卷1份

主办部门：审查起诉处(科)