×××人民法院赔偿

决定书

(供人民法院作为赔偿义务机关用)

(××××)××法赔字第××号

赔偿请求人(姓名、住址等基本情况)。

(如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址;法定表人姓名、职务;委托代理人姓名、地址)

赔偿请求人(姓名或名称)于××××年××月××日以(申请赔偿的案由)向本案(申请赔偿的具体要求)。

本院查明：(叙述侵权事实和应予赔偿或者不予赔偿的事实，以及认定的证据)。

本院认为，(决定赔偿或者不予赔偿的理由)。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第××条之规定，决定如下：

(根据不同情况分别适用以下决定主文)

(一)决定赔偿主文

(写明赔偿请示人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。

(二)决定不予赔偿主文

对(赔偿请示人姓名或名称)以(申请事项)的申请予以驳回，不予赔偿。

如对本决定有异议，可在收到本决定之日起三十日内向××××人民法院赔偿委员会

申请作出赔偿决定。

××××年××月××日

(院印)

(送达本决定应使用送达回证)