(××××)×检法赔字第××号

赔偿请求人(姓名或名称、住址或所在地等基本情况)。

赔偿请求人(姓名或名称)于××××年××月××日以(申请共同赔偿案由)为由，向本院和×××人民法院提出共同赔偿申请，要求本院和×××人民法院(申请共同赔偿的具体要求)。

经本院和××××人民法院查明：(叙述应予赔偿或者不予赔偿的事实，以及认定的证据)。

本院和×××人民法院认为，(决定赔偿或者不予赔偿的理由)。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第××条之规定，决定如下：

[写明决定结果。分两种情况：

第一，决定赔偿的，表述为：

赔偿(赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。

第二，决定不予赔偿的，表述为：

对(赔偿请求人姓名或名称)的申请不予赔偿。]

如对本决定有异议，可在收到本决定之日起三十日内向××××人民法院赔偿委员会早请作出赔偿决定。

××××人民检察院××××人民法院

(印章)(印章)

××××年××月××日