劳动能力再次鉴定申请书(格式)

再次鉴定申请书

工伤职工姓名:XXX;

性别:X

年龄:X岁

籍贯:XX省XX市

职业：XX;身份

证件号码：XXXXXXXXX;

家庭住址：XXXXXXXX

申请方名称：(单位申请写明单位名称，个人申请写明个人姓名)

申请方联系人：XXX;

申请方联系电话：XXXXXXXX

工伤职工所在单位是否参加工伤保险：X

用人单位名称及地址：XXX

工伤认定时间：XX年XX月XX日

收到初次鉴定结论时间及等级：XX年XX月XX日，伤残X级

申请再次鉴定的事实与理由：(内容包括申请劳动能力鉴定的类别、受伤详细情况、初次鉴定情况、申请再次鉴定的理由以及到省级鉴定中心提出再次鉴定申请的时间)

申请方：XXX

申请日期：XX年XX月XX日

申请方所附材料：发生工伤后所有有效病历、工伤认定结论书、市级劳动能力鉴定结论通知书、市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证、身份证或户口本及其他相关材料(以上所有资料均提供复印件)，工伤职工近期同底免冠1寸彩色照片5张。