___________(婴儿姓名),_______(性别)是_________(母亲姓名)
与___________(父亲姓名)亲生。
母亲姓名出生年月国籍民族
现居住地联系电话:
父亲姓名出生年月国籍民族
现居住地联系电话:
出生时间:年月日时
出生地:省市镇(街)村
由____________(接生人员姓名)接生,与婴儿关系_________。
因___________________________________________________原因,
未在合法接产医院出生。
出生时婴儿状况1、好2、一般3、差
以上情况若不属实,愿负法律责任。
母亲签名身份证号日期
父亲签名身份证号日期
(或监护人签名身份证号日
期)
证明人签名
证明人与婴儿关系
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