（此处印制公安机关名称）

当场处罚决定书

编号：

被处罚人__________________________性别____________________出生日期________________

现住址____________________________________工作单位________________________________

被处罚单位名称______________________法定代表人__________________________________

地址_______________________________________________________________________________

因_____________________________________________________________________________

________________________________________________，根据____________第______条第_______款第_______项，决定给予_____________________处罚。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向_______________________申请法定代表人。

处罚地点___________处罚时间__________________

办案人员_______________________________________

（处罚机关印章）

年月日

被处罚人或者单位（签名）：

年月日

一式两份，一份交被处罚人，一份交所属公安机关备案