陈述人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

医疗机构：单位名称（要写全称），地址，联系电话。

法定代表人（负责人）：姓名，职务。

＊＊＊＊年＊月＊日，陈述人到＊＊＊＊医院（医疗机构名称）处就诊，因（写明事实经过及认为构成医疗事故的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）

陈述人：＊＊＊

＊＊年＊＊月＊＊日

一、医疗事故技术鉴定的特点

（一）医疗事故鉴定的特征．从以上的定义我们可以看出，医疗事故技术鉴定有以下特点：

1、医疗事故技术鉴定的目的，是为卫生行政部门在处理医疗事故时遇到的专门性问题提供的一种技术服务。

2、鉴定机构选择具有高度的专属性。医疗事故技术鉴定只能由医学会组织的医疗事故技术鉴定专家组来完成，不存在选择其他鉴定机构的可能。

3、鉴定结论以医学会的名义发出，不实行鉴定人个人负责制。

4、医疗事故技术鉴定的鉴定结论证据学要求显著宽松。

（二）在医疗事故鉴定过程中，执业医师要完成以下工作：

1、认定事实，根据双方所提供的证据，认定事实经过。

2、认定正确的操作常规，根据事实经过，运用医学知识，提出在各个环节中正确的诊断治疗是什么，即当时的操作常规是什么。

3、对比正确的诊断治疗，确认医院是否违反操作常规。

4、运用逻辑知识，分析论证违反违反操作常规与医疗损害之间是否有因果关系。

5、认定是否是医疗事故。

二、医疗事故技术鉴定的流程

1、医患双方协商一致共同向市医学会提起鉴定申请，或患方向医疗行政部门投诉由医疗行政部门移交医学会鉴定，或由人民法院根据当事人申请委托医学会鉴定。

2、医学会受理鉴定委托。

3、由申请一方或双方交纳鉴定费。

4、医学会通知双方提交陈述书、答辩书及鉴定所需材料。

5、查看相关专科专家名录并选出需回避的专家。

6、对双方认可的专家随机编号，由医患双方及医学会随机抽号组成专家鉴定组。

7、召开鉴定会，医患双方按先患方后医方的顺序各陈述（答辩）15分钟、专家提问、退庭。

8、专家讨论，出具医鉴结论报告。

9、若不服鉴定报告，向省医鉴会提起再次鉴定。