原告

（受害人（女儿／儿子））＿＿＿＿＿，性别＿＿＿＿＿＿＿，＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿＿＿＿

月＿＿＿＿＿＿＿＿

日出生，＿＿＿＿＿＿＿＿族，通讯地址：＿＿＿＿＿＿＿＿省＿＿＿＿＿＿＿＿市＿＿＿＿＿＿＿＿，联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿

，邮政编码：＿＿＿＿＿＿＿＿

原告

（受害人的配偶），性别＿＿＿＿＿＿＿，＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿＿＿＿

月＿＿＿＿＿＿＿＿

日出生，＿＿＿＿＿＿＿＿族，通讯地址：＿＿＿＿＿＿＿＿省＿＿＿＿＿＿＿＿市＿＿＿＿＿＿＿＿，联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿

，邮政编码：＿＿＿＿＿＿＿＿

被告＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，

地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿：

电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

邮

编：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

法定代表人＿＿＿＿＿＿＿＿，职位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

请求事项

1、确认被告医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为，判令被告赔偿原告损失＿＿＿＿＿＿＿＿＿元；其中：死亡赔偿金＿＿＿＿＿＿＿＿＿元、丧葬费＿＿＿＿＿＿＿＿＿元、被抚养人抚养费＿＿＿＿＿＿＿＿＿元、精神损害赔偿金＿＿＿＿＿＿＿＿＿万元、；以上各项共计：＿＿＿＿＿＿＿＿＿元。

2、由被告承担本案的全部诉讼费用。

事实和理由＿＿＿＿＿＿＿

原告认为，＿＿＿＿＿＿根据《中华人民共和国民法典》第一百零六条、第一百一十九条的规定，被告应当对此承担损害赔偿责任。

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，要求被告赔偿原告死亡赔偿金＿＿＿＿＿＿＿＿＿元、丧葬费＿＿＿＿＿＿＿＿＿

元、被抚养人抚养费＿＿＿＿＿＿＿＿＿元；根据《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》有关规定，原告还要求被告赔偿精神损害抚慰金＿＿＿＿＿＿＿＿＿万元。以上各项损失共计＿＿＿＿＿＿＿＿＿元。请求人民法院支持原告的诉讼请求。

此

致

ＸＸ省ＸＸ市ＸＸ区人民法院

附：本诉状副本2份

证据材料

份

起诉人：ＸＸ

ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日