商业健康保险亟待政策突围——访中国人民健康保险股份有限公司总裁刘健

“尽管‘国十条已经明确了商业健康保险的管理功能以及它在社会保障体系中的地位、作用，但是目前我们还在刚刚起步，毕竟现在健康保险对医疗服务管理机构依赖性很强，双方难以形成利益共享机制。健康保险要想发展起来，将有赖于寻找政策上的突破口，比如医疗卫生体制与保险运行体制如何链接，如何形成利益共享机制？不过政策是等不来的，这就需要我们实践一些模式，可能我们的实践会影响政策，也可能政策将反作用于我们的实践。”近日，中国人民健康保险股份有限公司（简称人保健康）总裁刘健在接受记者采访时如此指出。

试行双结合道路

“亟待协调机制和政策支持，是目前商业健康保险前行中遇到的主要困难。人保健康在成立这一年多时间内，主要在实践中积极试行双结合道路，探索两种模式，”刘健介绍说。

第一是走保障和管理相结合的道路，实行“健康保障＋健康管理”上海模式。3个月前，人保健康上海分公司与上海曲阳医院签订了医生外派合作协议和盈亏分担协议，由后者为投保人保健康团体保障计划的开利公司提供现场医疗服务，从而开创了国内保险业管理式医疗的先河。

据介绍，人保健康上海分公司与曲阳医院的风险共担机制中规定，在收取的保费中扣除一些运营管理费用以外，剩余部分即为净风险保费。如果本保险年度中，赔付额度小于净风险保费，那么剩余部分即为盈余，由双方按约定比例

进行分配；反之，如果本保险年度中赔付额度大于净风险保费，那么超过部分即为亏损，由双方按约定比例进行承担。

“很明显，这种风险共享机制使得医院方能够从控制医疗资源浪费、有效利用医疗资源中获益。作为专业健康险公司，则能够有效地控制赔付风险，同时可以尝试健康管理服务平台的外延，即把工厂医务室作为健康管理的平台或者基地。”刘健说。

在这种模式下，投保企业不仅降低了自身提供服务的成本，而且可以使员工得到除传统的现场急救和简易医疗外的健康管理、健康讲座和健康评估等更多的健康管理服务。他透露，目前合作的三方对于这种模式都非常满意，医院方面愿意继续深化合作，开利方也在考虑将其他的工厂也纳入服务范围内。

上海模式有三个特点。刘健介绍，一是对保险客户，同时也是医院的医疗客户，做到客户资源完全是资源共享，实现对客户进行健康管理，健康预防；二是控制、减少医疗资源、医疗费用的超度开支；三是通过“利益共享、风险共担”机制保证保险赔款、即保险公司的风险得到有效控制。“但这个模式的障碍就在利益共享、风险共担机制的兑现目前政策不支持。”刘健解释，“保险公司没有赔款；把利润划走了，开什么发票？医院接收这部分钱，如何支配？如今没有明确的政策。”不过他认为：“从上海试点来看，健康保障与健康管理的结合，大有可为，但也需要一个逐步深入、不断完善的过程。”

第二就是走商保和社保相结合的道路，实行“商业健康保险＋社会医保”青岛模式。青岛模式则是探索商业健康保险和社会医保结合起来，办法是政府做基本医疗保障，超过基本保障以外的人群由人民健康保险公司统保。政府制定政策、政府组织、政府监管执行。刘健介绍，对超过政府基本医疗保障之外的中

小学生、非城市居民、外来务工人员及在职职工超过基本医疗的部分都是他们关注的。目前在青岛，这个人群就有130万，现在公司做起来的是外来务工人员。青岛这个模式运行了10个月，效果很好，体现了商业保险的社会管理功能，政府、社会都从中收益，而保险公司风险控制得到保障。这个模式能否拿到其他地方推广，也需要政府及相关部门领导认同，近期在天津有望推广这种模式。

在刘健眼里，无论是上海模式、还是青岛模式，现行政策与未来政策如何与之进行协调，如何让所有专业健康险的市场参与者一起行动起来，成了眼下最为迫切的事情。

打造三角盈利模式

对于任何一个新成立的保险公司，都会面临来自公司股东方面的盈利压力。在我国，健康保险专业化经营主体的出现，是一个新生事物，政策环境的不明朗，更让人们对其盈利模式产生担忧。

中华工商时报