（）××字第××号

根据档案记载（或经调查或经向知情人×××和×××调查），兹证明×××（男或女，××××年×月×日出生，××××年×月×日死亡，生前住台湾省××市××街××号）的配偶和直系亲属共有以下×人：

父亲：×××，××××年×月×日出生，××××年×月×日死亡。

母亲：×××，××××年×月×日出生，××××年×月×日死亡。

配偶：×××，××××年×月×日出生（于××××年×月×日与被继承人×××结婚），现住××省××市××街××号（或于××××年×月×日死亡）。

长男：×××，××××年×月×日出生，现住××省××市××街××号（或于××××年×月×日死亡，生前未婚亦无子女）。

次男：×××，××××年×月×日出生，现住××省××市××街××号。

××省××市公证处

公证员

××××年×月×日