医疗事故技术鉴定的书面陈述是患者用以说明医疗损害事实的存在及陈述认为构成医疗事故的理由的文书，是作医疗事故技术鉴定的必要材料。可参照以下格式：

医疗事故技术鉴定的书面陈述

陈述人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

医疗机构：单位名称（要写全称），地址，联系电话。

法定代表人（负责人）：姓名，职务。

＊＊＊＊年＊月＊日，陈述人到＊＊＊＊医院（医疗机构名称）处就诊，因……（写明事实经过及认为构成医疗事故的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）

陈述人：＊＊＊

＊＊年＊＊月＊＊日

附：证据材料一部。

医疗事故技术鉴定的陈述材料有哪些

1、病历记录中的矛盾与真假；

2、医嘱、护理、治疗手段在内的治疗异议；知情权；过错与损害后果的因果关系；

3、病史检查、体检、检验、影像、鉴别诊断在内的诊断异议；

4、与某时间点上病情相关的医疗理性规则；应为而未为或不应为而为的诊治行为；

5、过错的类别与后果，如：病情诊断、治疗抉择、可替代医疗措施告知、治疗措施、护理措施。

书写申请医疗事故技术鉴定陈述材料的注意事项：

1、保证正文陈述时间不超过20分钟，全文不超过3000字；

2、不要使用无据的言论或指责性词语；

3、不要离开鉴定目的、争议要点去诉说医疗过程中的对话或细节；

4、要抓住主次，一针见血；

5、要注意以专家的思维取向而增减陈述内容；

6、不要使用怀疑的言辞。

医疗事故鉴定申请书

申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

被申请人：单位名称（要写全称），地址，联系电话。

法定代表人（负责人）：姓名，职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

事实和理由

年月日，申请人到被申请人处就诊，因＿＿＿＿（写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）

此致

卫生局

申请人：

年月日

附：证据材料＿＿＿＿。