甲方(消费者)：

姓名：身份证号码：电话：

通信地址：邮编：

乙方(经营者)：

代表人姓名：单位：电话：

通信地址：邮编：

第三方(关系人)：

姓名：单位：电话：

通信地址：邮编：

甲、乙双方因：发生争议，经我会调解，达成如下协议：

本协议本协议一式份，当事人、调解委员会各持一份。应于年月日之前履行。

甲方(签章)：

乙方(签章)：

第三方(签章)：

调解人(签字)：(投诉单位专用章)

签订日期：年月日