甲方(五保户)：

乙方(街办、乡镇)：

丙方(村委会)：

丁方(寄养人)：

戊方(敬老院)：

因各种原因甲方不宜入住敬老院集中供养，经甲、乙、丙、丁、戊五方充分、平等协商，达成如下协议：

1、甲方自愿由丙方或丁方寄养。

2、戊方每年将五保户供养经费按规定标准发给甲方。由甲方根据寄养的实际情况，自主分配使用供养经费。甲方生活不能自理或不具备完全行为能力，供养经费由寄养人领取，丙方、乙方要监督好丁方对资金的使用情况，确保资金用于甲方的生活等。

3、甲方被寄养前耕种的土地委托丁方负责管理，土地承包费列为老人生活补贴。

4、甲方被寄养时自有家庭财产委托丙方或丁方负责管理。丁方必须保障甲方被代养期间衣、食、住、医、葬等方面基本生活，其生活标准不低于当地村民一般生活水平，并保证甲方发病时及时就医治疗及入院期间的安全陪护。

5、甲方在分散供养期间，如发生任何意外或安全问题由丁方负责，乙、丙方负责协调监督，与戊方无关，戊方不承担任何责任。

6、甲方因财产等原因与丁方或第三方发生纠纷，乙方、丙方应出面调解，必要时通过法律途径解决。

7、甲方病情危重或故去后，丁方及时通知丙方和乙方，安葬事宜由乙方负责协调，丁方和丙方负责。甲方实施土葬的，安葬费由丙方和丁方协商按一定比例解决。甲方实施火葬的，由戊方计发一年的五保供养金做为丧葬补助金。丧葬补助金一次性打入乙方账户，由乙方负责协调发放。

8、甲方有下列情形取销五保供养资格，解除分散供养协议：一是经过康复治疗具有了劳动能力;二是因财产继承、自有房屋转让或承包的土地被征用等而获得了较大金额的补偿金，补偿金标准以超过当年五保供养标准为准;三是法定赡养、抚养、扶养义务人具有了赡养、抚养、扶养能力等。

9、其他未尽事宜，各方本着公平、平等，最大范围内保障甲方利益的原则，友好协调解决。

本协议一式五份，自签定之日起执行，甲、乙、丙、丁、戊五方各执一份，签字生效。

甲方(签字)：

乙方(盖章)：

丙方(盖章)：

丁方(签字)：

戊方(盖章)：

负责人(签字)：负责人(签字)：负责人(签字)：年月日