参保人填写个人电脑号姓名性别

出生年月身份证号码

详细联系地址

户口所在地民族

联系电话邮编

参加险种□养老本次缴费起始时间年月缴费基数

□住院医疗本次缴费起始时间年月

□补充医疗本次缴费起始时间年月

签名：年月日

社保中心填写经办人签章复核人签章

年月日

年月日

注意事项：

1、表中“住院医疗”险种指住院和特殊门诊医疗保险，灵活就业人员可单独选择参加养老

保险、住院医疗，也可同时参加以上两险;补充医疗保险必须在参加住院医疗的基础上才可以选择参加。

2、参加了养老保险的人员请注意：

(1)每年7月至次年6月为一个社保缴费年度。请于每年3-6月前往参保地社保中心申报下一缴费年度的缴费基数。逾期不申报者，由社保中心根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》第十条的规定自动进行调整。

(2)个人申报的缴费基数超出规定的上下限时，社保中心将按规定予以调整。

3、如果当月银行扣款不成功，请即时前往地税部门办理补交手续。

4、如需要停止参保，请及时办理手续，从办理停保手续的次月起停止缴费。

5、请按时缴费。连续欠费超过六个月将被自动停保。

6、居住地址、邮编和联系电话变化请及时到社保经办机构更改。

7、本表一式两份，社保经办机构和参保人各一份。

如需查询缴费情况，可上社会保险网址或拨打语音查询电话