读者来信

各位专家好！

2009年6月我在中英人寿投保了中英人寿财智人生万能寿险，保额为15万元，年缴保费6000元，还购买了住院费用医疗保险（社保型）2份，保费297．89元。

我2010年5月因反复右上腹疼痛就诊于省人民医院，住院6天，诊断为结石性胆囊炎。总共产生医疗费7952．02元，其中手术费为2519．33元，住院医疗费为5072．69元，住院前后门诊费为360元。5072．69元住院医疗费中，自费项目为323．54元。出院结算单上表明，医保已支付手术费646．89元、支付住院医疗费1316．04元，合计1962．93元。出院的当天我就联系自己的保险代理人小李咨询保险理赔。两天后，小李就送来了理赔单据：住院手术费赔付1685．2元；住院医疗费赔付3089．8元，住院前后门诊费赔付324元，总共赔付金额为5099元。

我想咨询的是，中英人寿这个产品的报销比例是90％，我原本以为可以报销7156元（7952．0290％），可是只报了5099元。我想问一下理财专家，商业保险赔付金额究竟是怎么核算的？（田女士）

汉和专家点评

商业医疗险只报社保剩余部分

很多人以为社保报不了的商业保险就应该报，这实际上是一种误解。商业医疗险实行补偿原则，保险公司只会报销社保报销后的金额再减去自费的部分，也就是说，对于医保自费项目这部分，无论是社保还是商保都是不予报销的。

下面，就来看下田女士买的商业医疗保险是如何报销的：

（1）社保赔付

在田女士的出院结算单上表明，医保已支付手术费646．89元和住院医疗费1316．04元。这1962．93元就是田女士这次住院费用的社保赔付部分。

（2）商业保险赔付

田女士购买的商业医疗保险是中英人寿的住院费用医疗保险社保型2份。社保型是指在社保赔付的基础上进行医疗赔付。田女士能享受到的保险利益为：

A、住院医疗费用保险金：按实际医疗费用的90％给付住院医疗费用保险金，每次给付最高10000．0元；

B、住院前14天（含）及出院后30天（含）发生与住院原因相同的门诊医疗费用按90％给付，最高1000．0元；

C、住院手术费用保险金：按实际手术费用的90％给付住院手术费用保险金，每次给付最高5000．0元。

由此可见，这款社保型医疗保险是在社保已赔付的基础上进行赔付，也就是说在计算商业保险赔付时，应先减去社保医疗已赔付的部分。此外，赔付比例为90％；赔付项目包括：住院手术费用、住院医疗费用和门诊费用；田女士医疗费用总额为7952．02元，没有超过赔付限额。

综上所述，田女士的理赔计算公式为：

住院手术费＝（手术费2519．33－医保已支付手术费646．89）90％＝1685．2元；

住院医疗费＝（住院总费用7952．02－手术费2519．33－医保已支付住院医疗费1316．04－医保自费项目323．54）90％＝3089．8元，赔付3089．8元；

住院前后门诊费＝门诊收据总费用36090％＝324元，赔付324元；

商业保险总共赔付金额为5099元。

社保加商保合计，田女士这次住院费用总共赔付了7061．93元，总赔付比例为88．8％。

特别

提示

从上面的分析可以看出，田女士的社保赔付不到30％，而经过商业保险的赔付后其赔付比例达到了88．8％。

由此可见，商业健康保险是社保有效的补充，可以满足不同人的不同保障需求。

社会保险与商业保险的主要区别

1．实施目的不同。社会保障是为社会成员提供必要时的基本保障，不以盈利为目的；商业保险则是保险公司的商业化运作，以利润为目的；

2．实施方式不同。社会保险是根据国家立法强制实施，商业保险是遵循“契约自由”原则，由企业和个人自愿投保；

3．实施主体和对象不同。社会保险由国家成立的专门性机构进行基金的筹集、管理及发放，其对象是法定范围内的社会成员；商业保险是保险公司来经营管理的，被保险人可以是符合承保条件的任何人；

4．保障水平不同。社会保险为被保险人提供的保障是最基本的，其水平高于社会贫困线，低于社会平均工资的50％，保障程度较低；商业保险提供的保障水平完全取决于保险双方当事人的约定和投保人所缴保费的多少，只要符合投保条件并有一定的缴费能力，被保险人可以获得高水平的保障。

对于社会保险的具体基数范围，是需要严格基于当地政府出台的相关规定来处理的，

不同地区因经济收入水平的不同，所认定的基数范围也是不同的，如果对相关情况的认定不清楚的，可以咨询社保部门来进行认定，避免法律适用错误。