一、医疗鉴定申请书范本

申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

被申请人：单位名称（要写全称），地址，联系电话。

法定代表人（负责人）：姓名，职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因____（写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）

此致

****县（区）卫生局

申请人：***

**年**月**日

二、医疗纠纷申请鉴定怎么做

医疗纠纷申请鉴定可以向卫生行政部门申请，也可以当事人双方共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

三、医疗责任鉴定申请程序

医疗责任鉴定申请程序是：

1.患者及家属自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内，可以申请医疗事故鉴定。

2.医患双方协商解决医疗事故争议时，需要进行医疗事故技术鉴定的，由医患双方直接向负责医疗事故技术鉴定工作的医学会申请鉴定。

3.医患双方中的任一方提出鉴定要求，要向医疗机构所在辖区的区（市）卫生局提出申请，由区（市）卫生局受理，委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

4.医疗事故争议中患者死亡或可能为二级以上医疗事故的，当事人要直接向市卫生局提出鉴定申请，由市卫生局委托医学会进行鉴定。

5.患者或医疗单位对市级鉴定结论不服的，应在收到鉴定书15日内向省医学会申请再次鉴定。