一，证垫付申请书被保险人：报案号：一．出险时间，原因，经过：二，伤者情况：姓名：年龄：医院：科室：住院号：诊断：治疗方式：三，垫付申请被保险人／司机／伤员申请交强险垫付款元，用于伤者住院治疗费用。保险人声明：此次赔付为交强险垫付，如后期由于保险责任，事故责任，治疗方式变更等情况导致垫付金额大于实际赔偿金额，申请人应主动退回多余赔款。如不主动退回，保险公司将通过诉讼手段退回赔款。由此造成的一切损失申请人承担。垫付申请人：日期：年月日

信访复查申请书范文

申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，男，＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日生，

住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿县＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿镇＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿组。电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

第三人（利害关系人）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿有限责任公司。

地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

第三人（利害关系人）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿有限责任公司。

地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

第三人（利害关系人）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

法定代表人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

第三人（一审被告二审被上诉人）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

被申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿县人民法院。

请求事项：申请人不服被申请人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿县人民法院＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日《＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿县人民法院答复＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿信访意见书》，依据信访条例的规定，申请复查，请求撤销该答复，立案再审。

事实和理由：

申请人对已经发生法律效力的判决、裁定，认为确有错误。依据行政诉讼法第六十二条、最高人民法院关于执行《中华人民共和国行政诉讼法》若干问题的解释第八十条之规定及信访条例的规定，特申请信访复查，纠正确实存在明显的暇疵、严重错误的判决和错误的信访答复。

此致！

申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日

《中华人民共和国社会保险法》第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。