劳动人事争议调解仲裁申请书

申请人：xxx

性别：x出生：xxxx年xx月xx日民族：x身份证号码：xxxxxx

现住址或所在地：xxx邮编：电话：xxxxxxxx

被申请人（姓名或单位名称）：xxx

法定代表人（或主要负责人）（姓名）:xxx

职务：电话:xxxxxx公司地址：

单位性质:工商登记核准号：

第三人：

请求事项：

1、请求确认申请人与被申请人存在事实劳动关系；

2、请求被申请人支付拖欠申请人的工资xxx元；

3、请求被申请人支付申请人各项工伤待遇共计xxx元（写明细项，计算方式可附后）

事实与理由:

（工资）申请人自xxxx年xx月xx日到被申请人单位上班，从事xx工作，约定月工资xxx元，双方未签订劳动合同。xxxx年xx月被申请人无故辞退申请人，现要求确认申请人与被申请人存在事实劳动关系，并要求被申请人支付拖欠申请人的工资xxx元。

（工伤）申请人自xxxx年xx月xx日到被申请人单位上班，从事xx工作，约定月工资xxx元，（相关工作情况）。xxxx年xx月xx日，申请人在工作时（受伤经过）。现双方因工伤赔偿发生争议，要求确认申请人与被申请人存在事实劳动关系，并要求被申请人支付申请人各项工伤待遇共计xxx元。

根据《劳动争议调解仲裁法》第2条、第28条之规定，特提出申请，请求依法裁决。

此致

XXX劳动人事争议调解仲裁委员会

申请人：（签名或盖章）

年月日