【范文】

刑事自诉状

自诉人：苏××，女，32岁，汉族，天津市××县××乡××村农民。

被告人：刘××，男，35岁，汉族，天津市××县××厂工人，住本厂宿舍。

案由：虐待家庭成员。

诉讼请求：被告人犯虐待罪，请依法惩处。

事实和理由：

自诉人和被告人于19××年结婚，感情尚好，生有子女各一名。19××年被告人与女徒工×××通奸。自诉人知道后，曾多次向被告人单位反映，要求领导制止被告人的不道德行为，由于种种原因，问题未能解决，使自诉人精神上受到了极大的刺激，患了精神分裂症(有医院证明)。被告人为了得到与自诉人离婚而与女徒工×××结婚的目的，便对自诉人在精神、肉体上加以虐待。19××年被告人假借为自诉人治病，在夜间使用暴力，强行往自诉人嘴里灌砒霜，妄想置自诉人于死地。由于自诉人紧咬牙关，被告人的阴谋才未得逞，却造成了自诉人舌尖糜烂、嘴唇脓肿等严重后果(李××可证明)。19××年春节期间的一天夜里，被告人又对自诉人下毒手，用剪刀狠扎自诉人。因自诉人大声喊叫，并用右手将剪刀尖攥住，邻居戴××进屋帮助夺下剪刀，自诉人才幸免于难。但自诉人右手被被告人扎伤四处，缝合六针，到今还留有伤疤(邻居戴××、王××均可证明)。19××年3月被告人即不负担子女生活费。7月某日突然进家把我捆住送××精神病疗养院，期间将家中三口人的口粮拉走，我出院后，无奈地带着孩子回到娘家。被告人刘××为了达到与自诉人离婚的目的，从19××年开始，对自诉人在精神上进行折磨，在肉体上进行摧残，在经济上克扣开支，情节恶劣，触犯了《中华人民共和国刑法》第××条第×款规定，已构成虐待罪，请人民法院依法追究被告人的刑事责任。

此致

××市××县人民法院

具状人：苏××

代书人：××市第×律师事务所律师××

19××年×月×日

附：

一、证人戴××，女，本村农民

李××，男，本村赤脚医生。

王××，女，本村农民。