自诉人：性别年龄民族住址

被告人：性别年龄民族住址

案由和诉讼请求

1、

2、

事实与理由

证据和证据来源，证人姓名和住址

此致

人民法院

附：本诉状副本份

自诉人:

年月日

注：1.本诉状供刑事自诉案件起诉用，用钢笔或毛笔书写。

2.“自诉人”，“被告人”栏，均应写明性别，出身年月日，民族，籍贯，职业或工作单位和职务，住址等项。对被告人的出身年月确实不知的，可写其年龄。

3.“案由和诉讼请求”栏，应写明控告的罪名和具体的诉讼请求。

4.“事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。

5.自诉状副本份数应按被告人的人数提交。