工伤鉴定申请表（范本）

申请人：

______，性别，_，出生年月：19__年_月__日，民族汉，籍贯__市，住址：__省__市长征路春风巷47号，身份证号码：_________，是__市动物卫生监督所职工。联系电话__________。

被申请人：

__市动物卫生监督所，地址：__市襄城区虎头山路5号。

法定代表人：_____，任党总支书记、所长职务

联系电话：_________

请求事项：

请求依法认定申请人在2011年11月3日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人刘__是__市动物卫生监督所职工，于2004年7月进入该单位，在__河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘__于2011年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘__头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在__市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于2012年2月27日再次到__市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向__市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!

此致

申请人(签字)：_______

年月日