境外上市登记表

登记类别：□初始登记□变更登记编号（外汇局填写）：

境外上市的境内公司（以下简称境内公司）基本信息

境内公司名称

组织机构代码

注册地址

法定代表人

上市地及证券交易所

上市时间

证监会批准文号

证券名称

证券代码

总股数

总股本金额

币种

总股本变更原因

□增发□回购□可转债转股

□资本公积、盈余公积、未分配利润转增股本

□其他（具体说明）

联系人

联系电话

主要境内股东的基本信息

名称（或姓名）

组织机构代码

（或身份证号码）

持股比例

注册地址

境内股东1

境内股东2

发行信息

发行方式

□首次发行□增发

发行种类

股票

存托凭证

其他

名称及代码

发行时间

发行面值

（元/单位）

发行价格

（元/单位）

发行数量

实际募集资金

金额

币种

合计金额（折美元）

发行募集资金运用信息

国有股减持上缴社保情况

国有股东减持股数

减持金额

币种

国有股东

上缴社保股数

上缴社保金额

币种

募集资金运用计划

留存境外

用途

金额

币种

经常项下境外支付

境外投资

境外放款

现金留存

其他

调回境内

其中:结汇

账户信息

开户银行

开户账号

首发/增发境内专用账户

(最多可开立3个)

境内公司境外专用账户

募集资金实际运用情况

留存境外

用途

金额

币种

经常项下境外支付

境外投资

境外放款

现金留存

其他

调回境内

其中:结汇

回购境外股份信息

证监会批准文号

回购

计划

回购证券种类

回购数量

回购价格

回购期限

计划使用金额

境外解决

币种

境内

汇出

购汇

币种

自有外汇

币种

账户

信息

开户银行

开户账号

回购境内专用账户

境内公司境外专用账户

回购

完成

情况

回购证券种类

回购数量

回购价格

回购期限

实际使用金额

境外解决

币种

境内汇出

购汇

币种

自有外汇

币种

回购剩余资金调回金额

币种

可转债转股信息

证监会批准文号

外债登记编号

转换比例

债转股前债券总数

债转股前总股数

本次转换债券数

本次转换股数

其他需要说明的信息

本公司承诺对此登记表中由本公司填写内容的真实性负责，并承诺按照外汇管理有关规定及报经国家外汇管理部门登记确认的境外上市信息办理相关业务，接受国家外汇管理部门的监督、管理和检查。

境外上市的境内公司(名称及公章)：

年月日

外汇局

盖章

（资本项目外汇业务专用章）

年月日

填表说明：

1、境内公司填报本登记表时一式两份，外汇局审核无误后将加盖业务印章的登记表一份作为境外上市登记证明退还境内公司。

2、若本登记表中已经外汇局登记确认的相关事项发生变更，境内公司申请办理变更登记时，应按照变更后的内容重新填写本登记表一式两份报外汇局，并对变更内容进行标注。