医疗事故赔偿调解申请书范本

医疗纠纷调解申请书(患方)

一、患方当事人基本情况

患者姓名性别年龄

身份证号电话家庭住址

委托代理人姓名电话与患者关系

二、申请调解的纠纷事实：

三、申请调解的争议要点及理由：

四、申请调解的赔偿金额：

特申请医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：

申请日期：年月日

医疗纠纷调解申请书(医方)

一、医方当事人基本情况

医方当事人单位名称地址

法定代表人姓名职务电话

委托代理人姓名职务电话

二、申请调解的纠纷事实：

三、申请调解的争议要点及理由：

四、申请调解的赔偿金额：

特申请医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：

申请日期：年月日

医疗纠纷调解的几种方式

1、医患双方自行协商调解

双方对医疗事故的赔偿责任，协商达成一致意见的，可签定书面的调解协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况、医疗事故的概况，以及双方协商确认的赔偿金额等内容，并由双方签字确认。

2、请求卫生行政部门主持达成调解协议

已经确认为医疗事故的，当事人一方或者双方向卫生行政部门就医疗赔偿问题提出申请进行调解。调解时，双方当事人根据自愿、合法的原则，依据相关法律规定计算赔偿金。经调解，如达成一致意见的，双方签订调解协议书，双方应按调解书的内容履行义务。如调解不成，后一方反悔的，卫生行政部门不再调解。

3、当前两种方式当事人双方没有选择而进入诉讼程序时，可由人民法院主持双方调解达成协议。

这种方式所签订的协议一经送达立即生效，并具有强制执行力，当事人不得上诉。它的好处是法律效力高，规范性强。但医患双方要经历较长的时间。