近日，卫生部、保监会、财政部、国务院医改办联合发布了《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》。

《指导意见》要求积极稳妥推进商业保险机构参与新农合经办服务工作，并对准入、经费管理等问题做了详细规定。

新型农村合作医疗，是政府出资为农民提供基本医疗服务，属于公共事业，侧重社会效益；

保险公司尤其是上市公司在商言商，追求经济效益。

商业机构参与新农合，会不会挖走原本属于农民的利益？如何做到经营保本微利？多部门协调，监管能否无缝对接？

诸多问题，社会各界颇为关注。

一问是否占用医保资金

保险机构参与新农合，零星试点已逾10年。据保监会统计，2011年，全国共有134个县由保险公司参与经办服务，覆盖3000万人，委托管理资金46亿元。

保险公司参与新农合的模式主要有两种：

较为普遍的是政府组织农民缴费，连同财政补贴，汇入财政基金专户；保险公司办理报销补偿等业务；卫生、财政部门负责账户监管、费用核算、资金划拨。

在这一模式中，一般由保险公司牵头建立支付结算平台，实现病人诊疗费用信息在保险公司、社保部门和定点医院之间的共享。具有医疗专业背景的保险专管员对医生处方、用药及患者药费等实施动态监控。

在便利农民的同时，也有利于遏制医生大处方等行为，堵住医患勾结挂床套取医保资金的漏洞，提高了医保资金的使用效率。

另一模式则在前者的基础上进一步发挥保险精算功能在农民保费负担不增、基本医保水平不降的前提下，拨付部分保费给保险公司，给农民投保集体大额医疗补助险，提升新农合大病报销上限，提高参合农民保障水平。

比如广东省湛江市社保局按15％的比例，从居民医保缴费（20元、50元档）中分别提取3元和7．5元，向保险公司购买大额医疗补助险。参保人住院花销超出1．5万元就由保险公司赔付。

无论是只提供第三方资金管理服务的江阴模式、番禺模式，还是提供精算服务的湛江模式，均实现多方共赢：

农民得到实惠，报销更便捷，保障上台阶。

政府省心省钱，政府不增加机构和人员编制，办公软硬件等由保险公司部分或全部承担。据统计，江阴地区商业保险经办的成本比政府办要低60％。

医院门诊量增加，保障水平提升，报销更方便，农民看病的积极性提高了。统计显示，湛江全市定点医院接收就医量年均增长20％以上。

保险公司培育市场，参与试点的保险公司负责人均表示，通过参与新农合，公司在农村的影响力提高了，对于今后商业保险市场开拓大有裨益。

10年来，试点地区的不断探索与成功实践，最终获得了医疗管理部门的认可。《指导意见》的发布，意味着新农合向保险机构正式敞开了怀抱。

之前各地支付保险机构的管理费或出自地方财政，或出自新农合基金，形式不一。卫生部农村卫生司副司长聂春雷日前表示，根据《指导意见》，购买经办服务的费用，将由政府另外支付，不会削减新农合基金总量。统计数据显示，各地保险经办新农合的费用从每人每年1元至5元不等。这说明，不断优化管理模式，压缩费用的空间很大。

二问会不会赔本赚吆喝

按照《指导意见》，商业保险机构经办业务总体上保本微利。保险公司有动力吗？

记者在采访中了解到，保险公司在参与新农合经办中，有自身的优势，也有自己的打算。

凭借原有网络、人才、技术等服务平台，与政府部门从零开始构建新农合服务机构相比，保险公司增量成本较低。

在番禺，中国人寿在参与新农合前就拥有200多名驻村保险业务员，农村网络健全。

第三方商业服务模式经营风险较小。保险公司参与新农合大都只提供资金管理，医保基金的结余或亏空皆由政府兜底，不像一般的保险业务，有入不敷出甚至赔破的风险。

政府支付保险公司管理费用实行动态调节。

综合各地实践，首年费用一般由保险公司测算、政府招标价格等几方面因素决定，而续保保费的确定，卫生管理部门会根据当年实际开支和审计结果，进行适当调整，让保险公司保本微利。

而参与经办的保险公司多有自己的深谋远虑，如提高品牌美誉度、在农村市场精耕细作等。

目前，国内参与经办的商业保险公司有中国人寿、中国人保健康和中国太平洋人寿三家，一些最初参与的保险公司逐渐退出。

这是不是意味着保本微利面临着赔本赚吆喝的风险？

对于缺少农村机构网点的公司来说，新辟市场投入较大。微利面前，相同的投入较之开展其他业务，产出薄很多。虽不是赔本赚吆喝，但在行业竞争日趋激烈的情况下，他们选择了放弃这块业务。南开大学风险管理与保险系主任江生忠教授认为。

他表示，无论是钟情高端客户，还是靠新农合广种薄收，都是保险公司的战略选择使然，属于市场行为，无可厚非。

但江生忠也指出，政府在购买商业服务时，不能以此压价，让保险公司做亏本的买卖，提升新农合的服务水平，需要合理的投入；商业机构对股东负有盈利责任，也可理解。

三问万一违规怎么监管

保险公司通过参与新农合，掌握了农民的资料信息。除了电话、住址，家庭成员的年龄构成、收入状况等，都是今后进行保险推销的宝贵资源。可是，这也惹人忧心：保险公司会不会借此大肆推销商业保险？

卫生部有关负责人表示，商业保险机构在参与基本医疗保障制度经办过程中，可以向参合人员提供符合他们需求的商业健康保险产品，供参合人员在自愿的基础上选择。

新农合＋商业险的形式更能吸引保险公司的持续参与。商业健康险以集体投保为主，这样才能降低保费，让农民获益。保监会人身险部副主任龚贻生说。

但是，《指导意见》也强调，新农合专管员不得从事商业补充医疗保险产品的营销工作，不得利用新农合报销补偿推销或者变相推销商业补充医疗保险产品。违规的新农合专管员，将按有关规定严肃处理。

专管员是指那些在医院驻点，审核报销比例的保险公司工作人员。这一规定是防止他们利用报销权卡住农民，向他们强行推销商业保险。龚贻生解释。

江生忠认为，关键在于完善管理，比如采取电话录音推销过程、按期回访、投保人签字等措施，保证农民没有被误导，农民的生活水平提高了，也有商业保障需求，管理上最好不要一刀切。

商业保险经办新农合，涉及多个部门，监管能否无缝对接？

据介绍，商业保险机构主要承担医药费用审核、报销、结算、支付等事务性工作，新农合报销补偿政策、监督管理职能仍由各级政府行使。新农合基金仍按照新农合基金财务会计制度管理，实行收支两条线、专款专用、封闭运行。

一是财务上要透明，各部门能共享数据、实时监控；二是医保基金收、监、管三方分离，互相监督；三是细化管理规定、厘清责任，出了问题问责到岗，减少各部门的交叉管理，也不留下责任空白。江生忠说。