申请单位：(盖章)

填表日期：年月日

镇江市城市管理局监制

以下由申请人填写

申请人情况广告、招牌设置单位

单位地址单位电话

法人代表联系电话

经办人联系电话

申

请

人

登

记

事

项广告、招牌设置地点

广告、招牌设置内容

广告、招牌灯光设置外置灯光内置灯光霓虹灯混合光源

WWWW

广告、招牌设置规格矩形长m高m面积m2

圆形直径m2

广告、招牌设置类别广告招牌

商业性块公益性块商业性块公益性块

广告、招牌设置时间年月日至年月日

户外广告、招牌样稿张贴处

现场勘察意见

签名：年月日

会办审核意见

签名：年月日

领导审批意见

签名：年月日

申请须知

1、证明文件应为真实、有效的原件或原发证机关签发的复印件。

2、申请单位名称必须与营业执照或户外广告登记申请单位一致。

3、申请单位在取得《许可证》后必须办理相关手续方可设置广告、招牌。

4、申请单位必须报送户外广告设置质量安全承诺书。

5、申请单位在填写申请表时要字迹清楚、准确，不得使用复印表格填写。