年月日

申请单位

(盖章)法定代表人

联系电话

单位地址经办人

联系电话

设置地点

设置位置楼顶()楼体()地面()其他

广告规格

(m2)高度×宽度=面积m2

原广告

审批时限年月日至年月日

原画面内容

施工时间年月日至年月日

附：设置地点示意图(带状图)附：广告内容设置效果图(彩色)

市容处

审核

意见审核人：分管

领导

审批

意见分管领导：

备注：1、此表一式叁份，市、区市容局、申请单位各执一份。

2、注意文明施工、安全操作，自觉维护施工现场周边环境卫生。

合肥市市容环境卫生管理局制