佛山市顺德区

设置户外广告申请表

申请人(盖章)：

申请人(单位)地址：

联系人：

联系电话：

申请日期：200年月日

佛山市顺德区城市管理行政执法局制

申请人

(单位)法定代表人

广告客户

广告类别结构

广告设置

地点

规格底长米,高米，厚度米

申请使用

期限200年月日至200年月日

牌位拆除记录原因

拆除日期

注销日期200年月日

设置现场实景彩图

户外广告设置效果图

方位示意图

填表须知

一、本表由户外广告设置申请人填写。

二、申请人无需保证即应对其提交文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。

三、户外广告位置设置、布置形式与街道协调，保持完好，整洁、美观,内容健康、文字书写规范、字迹清晰、图案光亮、显示完整。

四、经批准设置的广告牌，应按照谁设置谁负责维修管理的原则，做好维护管理的工作，过期、残旧、破损、不安全或失去使用价值的应及时更换或拆除。

五、申请人须严格按批准地点设置广告，粘贴相关标志，否则一律拆除。广告设置必须安全牢固，做好日常维修加固工作。如因设置不牢固发生责任事故，申请人应负全责。

六、广告式样及内容按比例画出规格尺寸和填写内容。

七、方位示意图必须认真填写，并标示清楚牌位具体位置和尺寸。

八、广告设置有效期满或转让，变更内容，申请人须提前30日到主管部门办理有关手续，否则主管部门有权按无主广告依法强行拆除，拆除费用由申请人承担。