我们自愿离婚，并遵照《民法典》关于双方自愿离婚的规定，对有关问题已作出妥善处理，请准予登记，发给《离婚证》。

姓名：______

性别：______

民族：______

出生日期：______年______月______日______年______月______日

籍贯：__________________

现在地址：__________________

工作单位：__________________

文化程度：______

职业：______

婚姻状况：______

居民身份证编：__________________号

结婚证：字号______、日期：______字第______号______年______月______日

离婚原因：__________________

女子安排：__________________

财产处理：__________________

其他协议：__________________

双方申请人(签字、盖章或按指印)______年______月______日

背面：

审查处理结果：____________

有关单位调解意见：____________

审查处理结果：______年______月______日

登记日期：______年______月______日

结婚证字号______字第______号

婚姻登记机关及婚姻登记员签字______年______月______日