禅城区

1、定点医疗机构就医

参保人在市内定点医疗机构门诊就诊，须出示参保人本人的社会保障卡或有效身份证明办理基本医疗保险(以下简称“医保”)待遇结算手续。

参保人在定点医疗机构住院治疗，需在入院后凭参保人本人的社会保障卡或有效身份证明办理医保登记手续;住院期间应配合医疗机构及医保核查人员对参保人身份信息的核查。

2、转诊(院)就医

(1)市内定点医疗机构转市内上级定点医疗机构:

一个自然年度内第一次因病情需要由市内定点医疗机构转其他市内上级定点医疗机构住院的，参保人或其委托办理人(以下简称代办人)须提供由转出参保人的市内定点医疗机构主诊医生填写的《佛山市基本医疗保险转院备案表、参保人社会保障卡或有效身份证明原件及复印件，交医疗机构医务(医保)部门审核盖章并录入社保系统。医务(医保)部门审核后打印《佛山市基本医疗保险转诊(院)备案回执单交参保人或代办人，指引参保人或代办人携身份证明及《佛山市基本医疗保险转诊(院)备案回执单到就诊医疗机构办理入院登记。

(2)转市外定点医疗机构：

因病情需要经市、区属三级定点医疗机构转市外定点医疗机构住院的，参保人或其代办人须提供市内定点医疗机构主诊医生填写的《转院备案表、参保人社会保障卡或有效身份证明原件及复印件，交医务(医保)部门审核盖章并录入社保系统。

医务(医保)部门审核后打印转诊(院)回执单交参保人或代办人，并将参保人的申办材料交医疗机构所属社保经办机构存档备查。

参保人在入院之日起3个工作日内凭转诊(院)回执单、本人有效身份证明在转入医院办理医保登记手续，住院期间应配合医疗机构及医保核查人员对参保人身份信息的核查。

新生儿中途参保前因病情需要经市、区属三级定点医疗机构转市外定点医疗机构住院的，可在成功参保并缴费达账后，持市、区属三级定点医疗机出具《转院备案表和参保人社会保障卡或有效身份证明原件及复印件到禅城区任一社保分局申请办理转诊(院)手续并申请医疗费用零星报销。

(3)自行到市外医疗机构：

①到市外联网医疗机构：入院3个工作日内凭有效身份证明在医疗机构办理医保等手续。

②到市外未联网医疗机构：直接住院并在出院90日内申请零星报销。

按规定享受降低报销比例待遇。

(4)转诊(院)后需再次复诊住院：

参保人经市、区属三级定点医疗机构转至市外定点医疗机构住院后，因同一疾病遵医嘱再次到该市外定点医疗机构住院的，须在入院前或入院之日起3个工作日内，持参保人的社会保障卡或有效身份证明原件及复印件、转入的市外定点医疗机构出具的有明确复诊医嘱的病历资料原件及复印件，填写《佛山市基本医疗保险转院后复诊申请表到禅城区任一社保分局办理市外就医备案手续，逾期不予补办，并按自行到市外医疗机构就医处理。

参保人凭市外医疗机构就医申请回执单、本人有效身份证明在市外医疗机构办理医保登记手续，住院期间应配合医疗机构及医保核查人员对参保人身份信息的核查。

新生儿中途参保前发生符合复诊条件的市外定点医疗机构住院医疗费用，可在成功参保并缴费达账后，由代办人为其补办备案手续并申请医疗费用零星报销。

(5)急诊、抢救在市外医疗机构住院：

参保人因急诊、抢救在市外医疗机构入院的，需自入院起3个工作日内，持参保人的社会保障卡或有效身份证明原件及复印件、描述急诊情况或抢救记录的病历等资料原件及复印件，填写《佛山市基本医疗保险市外急诊、抢救就医备案表，到禅城区任一社保分局办理市外急诊抢救就医备案手续。因特殊情况无法在入院3个工作日内委托他人办理报备手续的，参保人或代办人应在出院90日内申请补办。

参保人凭市外医疗机构就医申请回执单、本人有效身份证明在联网医疗机构办理医保登记手续，住院期间应配合医疗机构及医保核查人员对参保人身份信息的核查。参保人在未联网医疗机构住院的，出院后备齐资料到参保所属社保经办机构申请医疗费用零星报销。

新生儿中途参保前因急诊、抢救在市外医疗机构入院的，可在成功参保并缴费达账后，由代办人为其补办备案手续并申请医疗费用零星报销。

备注：以上几种情况，可以代办，非参保人本人办理的，还需提供代办人的社会保障卡或有效身份证明原件及复印件。

住院待遇报销标准：

1、在市内定点医疗机构住院的起付标准和报销比例

注：三类医院因恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植手术治疗住院的基金支付90%

2、参保人因病情需要到市外医疗机构住院的，分别按以下比例支付：

(1)经市、区属三级定点医疗机构转诊备案后，到市外定点医疗机构住院的，纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。

(2)参保人经市、区属三级定点医疗机构转诊后因同一疾病需再次到该市外定点医疗机构复诊住院，经参保所属社保经办机构备案的，纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。

(3)参保人未经本款(1)(2)流程到市外定点医疗机构住院的，纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构支付比例的60%支付。

(4)参保人未经本款(1)(2)流程到市外非定点医疗机构住院的，纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构支付比例的30%支付。

3、参保人因急诊、抢救在市外医疗机构入院的，经参保所属社保经办机构备案，纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。

4、参保人非因急诊、抢救到市外非定点医疗机构住院的，纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构支付比例的30%支付。

五区异就医报销指南: