享受待遇

(一)住院

一个医保结算年度(7月1日至次年6月30日)内，起付标准至10万元(含10万元)医保政策范围内报销比例为70%，10万元至最高限额医保政策范围内报销比例为75%。政府举办的基层定点医疗卫生机构医保政策范围内报销比例统一为75%。

一级、二级、三级和转外定点医院住院起付标准分别为150元、300元、600元和800元，参保学生儿童在当地定点医疗机构住院起付标准统一为150元。

报销最高限额为18万元。从2013年起，居民连续参保第三年起，最高限额增加1万元，最高增加不超过3万元。中断参保即取消增加的限额，重新计算。

(二)特殊病种门诊

1、门诊特殊病种为一类：恶性肿瘤、血透、血友病及肝肾移植;二类：精神分裂症和情感性精神障碍、再生障碍性贫血。起付标准均为500元，一类门诊特殊病种结算办法类同住院;二类门诊特殊病种规定范围内报销70%，一个医保结算年度最高补助限额为2000元。

2、符合条件的参保居民，持医院开具的申请表、原始病史资料，到市社保中心办理申请手续。

(三)市外转诊

1、由于本市条件所限确需到市外医院住院，由市区二级以上定点医院填写“市外转诊申请表”，经医院审核，报市社保经办机构核准。出院后，于每月1-10日持证卡历、市外转诊申请表、出院记录或出院小结、费用清单、原始票据到市社保中心申请报销。

2、市外定点医院。江苏省：省人民医院、省中医院、省肿瘤医院、省口腔医院、南京军区总院、八一医院、鼓楼医院、南京市脑科医院、南京市眼科医院、南京市同仁医院、苏州血液病医院、南京市儿童医院、苏州大学附属儿童医院;上海市：长海医院、长征医院、中山医院、仁济医院、肿瘤医院、瑞金医院、华山医院、胸科医院、东方肝胆医院、第一人民医院、第六人民医院、第九人民医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、解放军第四五五医院、上海市儿童医院。

(四)下列情况所发生的医疗费用，不能由居民医疗保险统筹基金支付

自杀、自残;斗殴、吸毒;医疗事故;交通事故及其他意外事故;工伤、职业病;省、市有关规定不能纳入统筹基金支付的。